Sitede Ara

Çocuklar yaşasın diye... (Kemik iliği nakli)

Kemik iliği nakli, tedaviye yanıt vermeyen lösemi ve lenfoma türü habis hastalıklara uygulanabildiği gibi, Akdeniz anemileri, kan hastaları, vücut savunma sistemi eksiklikleri ve kemik iliği yetmezliği durumlarında da kullanılan bir tedavi yaklaşımıdır.


Günümüzde periferik kan kök hücre, kordon kanı gibi diğer kök hücre kaynaklarının kullanıma girmesi ile ‘kemik iliği nakli’ yerine ‘hematopoetik kök hücre nakli’ terimi kullanılmaktadır. Son on yılda kemik iliği kullanımının sayısı aynı kalırken, periferik kan kök hücre ve kordon kanı kullanım sayısı artmıştır. Nakil öncesi, genellikle yüksek doz kemoterapi içeren bazen de kemoterapi ile birlikte radyoterapinin de kullanıldığı, hazırlık rejimleri kullanılır. Ardından kök hücreler hastaya damar yoluyla verilir. Kök hücre transferi öncesinde kullanılan hazırlık rejimlerinin üç amacı vardır:
  • Nakil sırasında verilecek kök hücreler için kemik iliğinde boşluk yaratma; verilecek kök hücrelerin kemik iliği içine yerleşmesi ve kemik iliğine yamanarak çalışabilir hale gelmesi sağlanır.
  • Alıcı bağışıklık sisteminin baskılanması; dışarıdan verilen yabancı iliğin verilen vücuttan atılmaması için, alıcı bağışıklık sisteminin baskılanması gereklidir. Ancak bağışıklık sistemindeki T hücrelerinin çok düşük olduğu kök hücre naklinde de, dışarıdan verilen yabancı iliğin verilen vücutta tutunamama riski artmaktadır. Yani dışarıdan verilen yabancı iliğin vücutta tutunabilmesi için yeterli sayıda T hücreye gereksinim vardır.
  • Hastalığın vücuttan temizlenmesi; habis hastalıkların uzun süreli kontrolünde rol oynar.

YÜZ GÜLDÜRÜCÜ SONUÇLAR ALINIYOR
Genellikle çocuklar erişkinlere oranla hazırlama rejiminin yan etkilerini daha iyi tolere ederler. Bu özellik, daha yüksek dozların kullanılmasına olanak verir. Hazırlama rejimi olarak total vücut ışın tedavisi (TVI) çocuklarda geç yan etki olarak büyüme ve puberte geriliğine yol açabilmektedir. Bu nedenle küçük çocuklarda TVI’dan kaçınılması, 2 yaş altında kesinlikle kullanılmaması önerilmekte ve günümüzde TVI yerine sadece kemoterapinin verilmesinin etkinliğini araştıran çalışmalar sürmektedir. Habis hastalıkların yanı sıra habis olmayan fakat ölümle sonuçlanabilecek hastalıklara da kök hücre nakli yapılmaktadır. Kök hücre nakli uygulanan habis hastalıkların başında lösemiler gelmektedir. Günümüzde akut lenfoblastik lösemili çocuklarda güncel tedavi kemoterapi olup, bu tedavi yaklaşımıyla oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır. Bazı yüksek risk grubundaki hastalarda ya da nükseden veya tedaviye dirençli olgularda allojenik nakil tedavi yaklaşımı olmalıdır. Allojenik nakillerde, nakil sonrası komplikasyon riskinin daha az olduğu akraba içi, özellikle kardeş vericiler kullanılmalıdır. Bazı yüksek riskli hastalıklarda, akraba içi ve akraba dışı vericinin bulunamadığı durumlarda, anne ya da babanın verici olarak kullanıldığı, haploidentik kök hücre nakli kullanılabilir. Burada kullanılan verici-alıcı arasındaki doku uyumsuzluğu istenilenden fazla olması nedeniyle, nakil sonrası gelişmesi kuvvetle olası alcı/ verici ilik savaşını önlemek için, diğer nakillere oranla daha yüksek seviyede bağışıklık sistemi baskılaması uygulanır. Bu da öldürücü enfeksiyonlara davetiye çıkarır.

AKRABA DIŞI VERİCİLERDEN DE NAKİL YAPILABİLİR
Akut myeloblastik lösemide (AML), iyi risk grubunda olan olgularda modern çok ilaçlı protokoller ile iyi sonuçlar alındığı için HKHT önerilmemektedir. Doku uyumlu kardeş vericisi olan yüksek risk AML olgularına allojenik kök hücre nakli yapılabilir. Başarı oranları, hastalıksız sağ kalım hızı olarak %60’lara ulaşmıştır. Bebeklik dönemi AML’si gibi bazı yüksek riskli AML’lerde akraba dışı vericilerden de nakil yapılabilir. Kronik miyeloid lösemide (KML), günümüzde kullanılan hedefe yönelik tedavilerle oldukça iyi sonuçlar alınması nedeniyle, bu ilaca yanıt veren olgularda HKHN gerekliliği tartışmalıdır. Fakat ilacın çok uzun sürelerde kullanılacak olması, büyümekte olan çocuk üzerindeki ilacın yan etkileri nedeniyle kök hücre naklinden tamamen de uzaklaşılmamıştır. Özellikle kardeş verici olan olgularda kök hücre nakli tercih edilen bir tedavi yaklaşımıdır.

“SON ÖLDÜRÜCÜ YUMRUK”
Kemoterapi ve radyoterapiye dirençli veya tekrarlayan lenfoma olgularında otolog kök hücre nakli ile uzun süreli hastalıksız yaşam sağlanabilmektedir. Otolog nakil sonrası tekrarlayan olgularda, allojenik nakil önerilmektedir. Tek küratif tedavi yaklaşımı allojenik kök hücre nakli olan beta talasemide (Akdeniz anemisi), kardeş vericiden yapılan nakillerde talasemisiz yaşam oranları, ülkemizde %70’lerdedir. Son dönemlerde bu hasta gruplarında akraba dışı vericilerden yapılan allojenik nakillerde de yüksek başarı yakalandığı için, ülkemizde de bu hastalara iyi bir verici bulunduğu takdirde (10/10), akraba dışı vericiden nakil yapılabilmektedir. Kalıtsal olan ya da daha sonra kazanılmış olan kemik iliği yetersizlik durumlarında, allojenik kök hücre nakilleri hayat kurtarıcı olmaktadır. Hastanın ciddiyetine bağlı olarak nakiller kardeş vericilerden yapılabildiği gibi, akraba dışı vericilerden de yapılmaktadır. Akraba evliliklerinin sık olduğu ülkemizde, kalıtsal geçiş gösteren ve akraba evliliği nedeniyle diğer ülkelere göre daha sık karşılaşılan ve erken yaşlarda nakil yapılmadığı zaman ölümle sonuçlanan bağışıklık sistemi bozukluklarında ya da metabolik hastalıklarda tek tedavi yaklaşımı, bazı alt gruplarda sadece allojenik kök hücre nakli olmaktadır. Bu hastalarda zamana karşı yarışıldığı için, kardeş vericinin olmadığı durumlarda, süratle akraba dışı verici aranmalı, bulunamadığı takdirde, vakit geçirilmeden yukarıda belirtildiği gibi oldukça riskli bir nakil çeşidi olan haploidentik kök hücre nakli yapılmalıdır. Çocukluk çağının bazı kanserlerinde tümörlerin kemoterapileri sürerken, genellikle periferik kandan toplanan kök hücreler dondurulup saklanır. Tedavi bitiminde ‘son öldürücü yumruk’ amacıyla kullanılır. Bazı olgularda da bu yöntemle hastalıksız sağ kalım süreleri uzatılmaya çalışılmaktadır.

NAKİL SONRASINDA ERKEN DÖNEM YAN ETKİLER
Hazırlayıcı rejimlerde kullanılan yüksek doz kemoterapi ve/veya radyoterapi alıcının tüm organlarını etkileyebilir ve değişik şiddette erken veya geç ikincil etkilere neden olabilir. Kök hücre naklinde asıl hedef altta yatan hastalığa kür sağlamak olmasına karşılık özellikle büyümesi devam eden çocukta komplikasyonların erken tanınması, tedavisi veya önlenmesi nakil başarısını etkileyen en önemli faktörlerdir. Nakil sonrasında enfeksiyondan korunma yöntemleri, aşılama ve farmakolojik yaklaşımların önerilen şekilde uygulanması enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi veya en azından azaltılması açısından önemlidir. Bunlara yönelik olarak nakile giden kişiye koruyucu tedaviler uygulanır. Allojenik kök hücre naklinin en önemli komplikasyonlarından doku reddi (Graft Versus Host), en basit anlatımıyla verici T hücrelerinin alıcı antijenlerini yabancı tanıması sonucu oluşmaktadır. Her ne kadar pediatrik olgularda erişkinlere göre risk daha düşükse de, özellikle akraba dışı vericilerin kullanımı ile sıklığı artmıştır. Genellikle nakil sonrası ilk 100 gün içinde meydana gelen akut doku reddinde hedef organlar, deri, mide-bağırsak sistemi ve karaciğer-safra yolları sistemi olup, ileri evrelerinde hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Genellikle nakil sonrası yüzüncü günden sonra gelişen vücudun kendi dokularına olumsuz tepki vermesi hemen hemen tüm sistemleri tutabilmekte ve hayat kalitesini düşürebildiği gibi ölümlerle de sonuçlanabilmektedir. Alkilleyici ajanlar, başta hasta açısından en katlanılması zor olan mukozit ve ishal, bulantı kusma gibi istenmeyen etkilere neden olur. İlerleyici olursa yemek borusundan anüse kadar olan tüm sindirim sisteminde iltihaplanmaya ve ileri durumlarda delinmelere yol açabilir.

DİŞ ETİ BOZUKLUKLARI GÖRÜLEBİLİR
Olguların büyük çoğunluğunda iştahsızlık, anoreksi ve belirgin kilo kaybı gelişmektedir. Ağır diş eti iltihabı, parodontal tutulum, diş kökü anormallikleri, bozulmuş kalsifikasyon ve benzeri, her türlü diş ve diş eti bozuklukları görülebilir ve nakil yaşı küçüldükçe görülme sıklığı artar. Radyoterapinin tükürük bezlerinde yarattığı hasar kalıcı olabilir. Nakil alıcılarında en sık etkilenen organlardan biri de karaciğerdir. Böbrek ile ilişkili yan etkilerse genellikle birden fazla nedene bağlıdır. Nakil sürecinde kullanılan ilaçlar, böbrek yetmezliği gelişimi açısından risk yaratır. Çocuk olgularda akut böbrek yetmezliği sıklığı %25 ile % 50 arasında bildirilmiş olup, olguların % 5-10’u diyaliz gerektirmektedir. Nakil ilişkili kalp-damar sistemi yan etkileri hem başlangıç zamanı hem de bulgular açısından çeşitlilik gösterebilir. Olguların çoğunda nakil sırasında veya hemen sonrasında kardiyak işlev bozukluğu gelişmekte ve bunların % 50’sinde farklı kardiyak hasarlanmalara ait değişik klinik bulgular görülebilmektedir.