ONLİNE İŞLEMLER
Prof. Dr. Volkan Tuzcu, Doç. Dr. Celal Akdeniz ve Doç. Dr. Mehmet Karacan ve Dr. Elif N. Tuzcu’ nun çalıştığı merkezimiz çocuklardaki ritim bozuklukları ile ilgili her türlü teşhis ve tedavi yöntemlerinin uygulandığı dünyadaki sayılı merkezlerdendir. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi genel çocuk kardiyoloji uzmanları değil, çocuk kardiyolojisinden sonra ayrı çocuk elektrofizyoloji eğitimi almış olan vesadece bu hastaların tanı ve tedavisi ile ilgilenen hekimlerimiz bu hizmeti vermektedir. Her türlü gerekli donanımın olduğu üniversite hastanemizdeki merkezimizde SGK’ lı hastalarımıza da her türlü hizmet verilebilmektedir. Çocuklarda aritmilerin ablasyon ile tedavisi sırasında istenmeyen bir yan etki olarak ortaya çıkan pil takılması ihtimalini neredeyse sıfıra indiren aritmilerin dondurarak tedavisi yöntemi(Kriyoablasyon) yanında, işlem sırasında radyasyon maruziyetini tamama yakın ortadan kaldıran ve ilk kez bölüm sorumlusu hekimimiz Prof. Dr. Volkan Tuzcu tarafından ABD’ deiken 2004 yılında geliştirilen, radyasyonsuz elektrofizyoloji ve ablasyon işlemleri konusunda dünyadaki öncü merkezlerdendir. Sadece çocuk ve gençlerin aritmi tedavilerine yönelik olan ayrı çocuk elektrofizyoloji laboratuvarı ile ülkemizde tek örnek olan bölümümüz, bu alanda dünyada en fazla işlemin yapıldığı merkezlerdendir. Çocuk ve Genetik Aritmi Merkezimiz ani ölümlere yol açabilen ve tanı konulmasında güçlük arz eden genetik kökenli aritmilerde,genetik analizlerin hızlı bir şekilde yapılabildiği önemli bir merkezdir. Bu konuda sadece klinik olarak değil Tubitak destekli kök hücre teknolojisi projesi ile de ülkemiz adına dünyada öncülük etmektedir.
Çocuk ve Genetik Aritmi Merkezi Alt Yapısı
-Tanısal (Holter EKG, Efor testi, Olay kaydedici (event recorder), Sinyal Ortalamalı EKG, Tilt masası)
-Genetik aritmilerin tanısı ve riskli bireylerin taramasında genetik testler
-Tedavi amaçlı işlemler
-Üç boyutlu sistem yardımı ile floroskopisiz ablasyon
-Kriyoablasyon(dondurma yöntemi)
-Kalıcı kalp pili ve defibrilatör (ICD) takılması ve izlemi
Çocuk kardiyolojisinde önemi gittikçe artan kalp BT anjiyo yanında kalp MR incelemeleri de radyoloji bölümünde konusunda uzman hekimler tarafından uygulanmaktadır.
Ritim bozukluğu ne demektir?
Ritim bozukluğu, kalbin normalden yavaş,normalden hızlı veya düzensiz hızda çalışmasıdır. Kalp, normal hızının dışında çalıştığında kalp kası vücuda yeterli kan pompalayamaz, bunun sonucu olarak da halsizlik, baş dönmesi, göğüs ağrısı gibi şikâyetler ortaya çıkabilir, ritim bozukluğu ciddi olursa kalp yetmezliği hatta şok gelişebilir.
Kalpçarpıntısı her zaman bir ritim bozukluğu mudur ?
Koştuğumuzda, kızdığımızda,korktuğumuzda kalbimiz hızlı atabilir vebu durumlar fizyolojiktir ve normaldir. Bunların haricinde yine kalbimizde hiçbir problem olmadığı halde; kansızlık, ateşimizin çıkması, tiroid bezinin fazla çalışması veya panik bozukluklar gibi bazı durumlarda da kalbimiz hızlı atabilir ve bu durumlar da kalbe ait bir ritim bozukluğundan kaynaklanmaz.Ancak çocuklardaki ve gençlerdeki kalp ritim problemlerinin en sık belirtisi çarpıntı olduğundan, çarpıntı şikayeti olan çocukta bu durum kolayca izah edilemiyorsa mutlaka bir çocuk kardiyoloji uzmanı ve tercihen de ritim konusunda yani çocuk elektrofizyoloji sahasında eğitim almış bir çocuk kardiyoloğu tarafından görülmesi gerekir.
Çocuklarda hangi şikâyetler varlığında ritim bozukluğundan şüphelenilmelidir?
Ritim bozukluğu olan büyük çocukların kalbin hızlı çalışması (çarpıntı), çabuk yorulma, nefes almada zorluk, göğüs ağrısı,terleme, eforla ortaya çıkan bayılma gibi şikâyetleri olabilir. Daha küçük bebeklerde halsizlik, emerken çabuk yorulma, hızlı ve sık nefes alma, cilt renginde değişiklik; ayrıca ritim bozukluğu uzun süre fark edilmezse kalp yetmezliği, hatta şok bulguları ortaya çıkabilir. Aralıklı olan hızlı aritmilerde, atak arası normal dönemlerde bebek bir hastanın hiçbir şikayeti olmayabilirken, atak sırasında anne bu bulguları gözlemleyebilir veya elini kalbin üzerine koyduğunda, çocuğun kalbinin sayamayacağı kadar hızlı attığını, sanki göğsünde bir kuşun çırpındığını ifade eder. Daha büyük çocuklarda; yavaş ritim bozuklukları, en sık çok çabuk yorulma ve yaşıtlarına göre fiziksel efor gerektiren oyunlarda geri kalma veya bayılma şeklinde kendini gösterir. Hızlı ritim bozuklukları ise tipik olarak çarpıntı şeklinde ifade edilir. Bunların en sık tipi olan SVTler genellikle aniden başlayıp, aniden duran çarpıntı ataklarına yol açar.Bazen de yorgunluk, hızlı nefes alma, baş dönmesi, göğüste veya boyun damarlarında çırpınma şeklinde veya göğüs ağrısı şeklinde de ifade edilebilir.Bazen ancak o sırada sayılan nabız veya çekilen EKG ile bunlar teşhis edilebilir. Bayılma yani senkopların da mutlaka nöroloji uzmanından önce çocuk kardiyologları ve özellikle çocuk elektrofizyologları tarafından ilk olarak görülmesi gerekir. Belirgin bir konvulziyon yani vücutta kasılma bulgusu yoksa, bayılmaların çok büyük çoğunluğu kalp ve damar sistemi ile ilgilidir. Dolayısıyla çok tipik bir epilepsi yani sara nöbeti bulgusu yoksa, bu tür hastaların önce nöroloğa gitmesi hem BT, EEG gibi gereksiz testlere ve gecikmiş teşhis ve tedavilere yol açmaktadır. Bununla birlikte, bazen ritim bozuklukları uzun süre hiç bulgu vermez, rutin muayene esnasında doktor tarafından veya başka sebeple çekilen EKG ile de fark edilebilir. Tehlikeli bazı aritmilerde ilk bulgu bayılma, hatta ani ölüm bile olabilir.
Ritim bozukluğunun nedenleri nelerdir?
Ritim bozuklukları tek başına ortaya çıkabildiği gibi, kalp cerrahisi gibi başka sebepler nedenler sonucu da ortaya çıkabilir. Bazı aritmi tipleri ise genetik geçişlidir. Eğer aile bireylerinin birinde genetik aritmi varsa, diğer bireylerinde de bu aritmi ortaya çıkma ihtimali yüksektir. Aritmi, yapısal olarak tamamen normal olan kalplerde ortaya çıkabilir, bazen de kardiyak anormalliğin bulgularından biri olabilir. Çocuklarda ritim bozuklukları bazen de kandaki biyokimyasal dengedeki değişimler, kalbi etkileyen enfeksiyonlar, yasa dışı ilaç kullanımı gibi nedenlerle de ortaya çıkabilir.
Ritim bozukluğundan şüpheleniliyorsa çocuk kardiyoloji doktor muayenesi yeterli midir?
Gelişmiş ülkelerde bu hastalar çocuk elektrofizyologları tarafından takip edilir. Çocuk elektrofizyoloji çocuk kardiyoloji eğitimi sonrası alınan ayrı bir eğitimdir. Ritim bozukluğundanşüphelenilen hastalar hem ritim bozukluğunun olası nedenleri tespiti amacıyla,hem de doğru tedavi almaları için mümkünse çocuk elektrofizyoloji eğitimi almışbir çocuk kardiyoloğu tarafından değerlendirilmelidir. Artık ülkemizde de az sayıda da olsa belli merkezlerde çocuk elektrofizyoloji eğitimi alan çocuk kardiyologları mevcuttur. Aksi takdirde sadece çocuk kardiyoloğuna başvurmak teşhis ve tedavide ciddi gecikme ve hatalara yol açabilmektedir. Muayene dışında kalp şeridi de denilen elektrokardiyografi (EKG) mutlaka çekilmeli,ekokardiyografi yapılmalıdır. Birçok hastada Holter, olay kaydedici (eventrecorder), genetik test gibi ek tetkikler de gerekebilir.
Ritim bozukluğu sadece elektrokardiyografi ile tespit edilebilir mi?
Özellikle hastanın şikâyeti esnasında çekilen EKG çok değerlidir. Bununla birlikte şikâyet esnasında EKG çekmek her zaman mümkün olmamakta, o esnada çekilse bile hastada farklı tiplerde ritim bozuklukları olabileceğinden genellikle EKG tam değerlendirme için yeterli değildir. Bu durumda hastaların daha uzun süreli ritim kayıtları alınmak amacıyla bir günden-bir haftaya kadar devamlı kayıt alabilen Holter analizi; anlık olayları kaydetmek amacıyla hastanın yanına verilen event recorder (olay kaydedici);bayılma gibi ciddi şikayetleri olan hastalarda ILR (implantable loop recorder)denilen ve büyüklüğü USB flash bellekten daha küçük olan ve enjektör ile cilt altına implante edilebilen cihazlar gerektiğinde kullanılabilmektedir. Ayrıca son zamanlarda akıllı cep telefonları arkasına takılabilen ve telefona indirilen uygulaması ile şikayet esnasında ritim kayıt eden cihazlar da ritim bozukluklarını tespit etmek için kullanılmaktadır. İlave olarak gerektiğinde efor testi de ritim bozukluklarının tespiti için kullanılmakta olan teşhis yöntemlerinden biridir.Yine bazı ritim bozukluklarında temel neden kalbin yapısal bozukluğu olduğundan, bu gibi durumlarda kalp MR görüntülemesi de gerekebilmektedir.
Ritim bozuklukları geçici mi, yoksa kalıcı mıdır? Tedavi her zaman gerekli midir?
Çocuklarda bazı ritim bozuklukları geçici olsa da çoğu kalıcıdır. Özellikle hızlı ritim bozuklukları genellikle kalpte doğuştan olan fazla elektrik ileti yollarına bağlıdır. Hastanın yaşı, ritim bozukluğunun tipi ve derecesine göre ilaç tedavisi verilir ya da ablasyon adı verilen çoğu hastada şifa ile neticelenen işlem yapılır. Ritim bozukluklarının bir kısmı,-özellikle süt çocukluğu döneminde ortaya çıkan ritim bozuklukları- zamanla düzelme eğilimi vardır. İlaçlar sadece ritim bozukluğunu baskılar, kesin çözüm değildir. Ayrıca uzun vade kullanımla da birçok yan etki görülebilmektedir. Eğer hızlı ritim bozukluğu 5 yaşından sonra devam ediyorsa, bu durumlarda ablasyon dediğimiz, kalpteki anormal ritim bölgesi dondurularak veya dağlanarak tedavi edilir ve hastaların yaklaşık %95 inde şifa mümkün olur. Ancak bazı hastaların tedavisi bu şekilde değil daha farklı şekillerde de yapılması gerekebilmektedir. Bu tedaviler çocuk elektrofizyologları tarafından yapıldığı için doğru teşhis ve tedavi için mutlaka çocuk elektrofizyoloji eğitimi almış bir hekime başvurulmalıdır. Bu şekilde yüksek şifa şansı olan hastaların erişkin büyüklüğüne ulaşıncaya kadar yıllarca ilaçla takip edilip beklenilmesi birçok açıdan yanlış bir yaklaşımdır.
Ablasyon nedir ?
Çarpıntıya yol açan ritim bozukluklarının çoğunda ablasyon yöntemi vesilesi ile şifa mümkündür. İlaçlar sadece olayı geçici olarak baskılar ve yan etkiye de yol açabildiğinden 5-6 yaşlarından sonra tercih edilen ve genellikle şifa ile neticelenen tedavi yöntemi ablasyondur. Anjiyoya benzer bir işlem olan ablasyonda çarpıntıya neden olan fazla ileti yolunun veya odağın yok edilmesi hedeflenir. Bu işlem anormal ritim bölgelerinin dondurması (Kriyoablasyon) veya ısıtılarak yakılması (RF ablasyon)şeklinde yapılır.
Yakma veya dondurma yöntemi ile yapılan ablasyon arasında fark var mı ?
Kalbin anaileti yolları (zarar görürse kalp pili takmak gerekir), kalbi besleyen koroner arterler (zarar görürse kalp krizi veya kalbin beslenmesinde bozulma), diyaframı uyaran frenik sinir (zara görürse,solunum kası felci) gibi riskli bölgelere yakın yerlerden gelen ritim bozukluklarında, mümkün olduğunca (RF)kateteri kullanılmamalıdır. Bu bölgelerde ve bazı belirli durumlarda kriyoablasyon yani dondurarak tedavi tercih edilir. Dondurma yöntemi uygulaması esnasında bu bölgelerde hissedilenen küçük bir olumsuzlukta, dondurma işlemi durdurulduğunda kalıcı zarar oluşmazken, RF kateteri ile yapılan yakma esnasında, çok hızlı etki oluştuğundan, hatalı uygulama istenmeyen ve geri dönüşümü olmayan kalıcı zararlara yol açılabilir. Her iki yöntemin başarısı bu konularda eğitimli ve tecrübeli hekimler tarafından yapıldığında benzerdir. Çocuk ve gençlerdeki kriyoablasyon konusunda uygulamalarımız ile sadece ülkemizde değil, dünyada da Çocuk ve Genetik Aritmi Merkezimiz öncülük yapmaktadır.
Radyasyonsuz ablasyon nedir ?
Doğru yere ablasyon yapabilmek için, kalbin içinde hangi boşlukta olduğumuzu ve kateterlerin nerede olduğunu net bir şekilde görmek elzemdir. Ülkemizde ve dünyanın bir çok ülkesinde halen sıklıkla X ışını kullanılarak çalışan röntgen cihazı benzeri, floroskopi cihazları bu maksatla ablasyon işlemi için kullanılmaktadır.Böylece ortalama bir ablasyon süresince 20-40 dakika boyunca da bu cihazın yaydığı X ışınına maruz kalınmaktadır. Yani bir işlem boyunca hastalar defalarca akciğer filmi çekilmiş gibi radyasyona maruz kalmaktadır. Dünyada ve ülkemizde florosuz yani radyasyonsuz ablasyon işlemi ilk kez, Prof. Dr. Volkan Tuzcu önderliğinde geliştirilmiş ve uygulamaya konulmuştur. Bu işlemin esası navigasyon benzeri bir sistem sayesinde, kalbin iç yüzeyinin haritası çıkarıldıktan sonra, çok net bir şekilde görülebilen kateterler ile çok nadiren ve kısa durumlar dışında hiç X ışınına hiç maruz kalınmadan tüm işlemin yapılabilmesidir. X ışınlarının yani radyasyona maruz kalmak, özellikle çocuklarda ve gençlerde daha çok olmak üzere kanser riskini artıran bir durum olduğu bilinmektedir. Bu yüzden olabildiğince bu işlemlerin radyasyonsuz veya çok az kullanılacak şekilde merkezimizde uygulanan 3 boyutlu haritalamalı elektrofizyoloji sistemi eşliğinde yapılması gereklidir.
Çocuğum spora yazılmak istiyor, bunun için kardiyolojik değerlendirme şart mıdır?
Zaman zaman televizyon haberlerinde spor yaparken aniden ölen çocuklarla ilgili haberler çıkmaktadır. Bazı ritim bozukluklarının ilk bulgusu ani ölüm olabilir. Bazen de ritim bozukluğu, birinci derece bir yakınının aniden ölümü sonucu sağlık taraması ile tanınır. Bu hastaların büyük çoğunluğunda ani ölüm spor veya aşırı heyecana yol açan olaylar veya aktiviteler ile tetiklenir. Tüm bunlar göz önüne alındığında aktif spor yapacak çocukların mutlaka bu tür aritmiler yönünden taranması gerekmektedir. Avrupa Kalp Birliğinin tavsiyesi lisanslı genç sporcuların 2 yılda bir kalp açısından değerlendirilmesi yönündedir.
Spor öncesi tarama için ne tür tetkikler yapılmaktadır?
Ani ölüme neden olabilecek ritim bozukluklarının taranmasında doktor tarafından olası riskli durumların aileye sorgulanması önemlidir. Bunun dışında EKG çekilmeli,eko ve efor testleri de sıklıkla tarama için gereklidir.
Hangi durumlarda özellikle bu tür ölümcül ritim bozukluğu akla gelmektedir?
Özellikle ailede birinci derece yakınlarda 35 yaş altında aniden, nedeni bilinmeksizin ölen kimsenin varlığı, hastada eforla veya eforsuz ortaya çıkan bayılma atakları, eforla ortaya çıkan anormal çarpıntı şikayetleri, doğuştan sağırlık ki bu özellikle bu bazı riskli genetik ritim bozukluklarını akla getirir, gibi durumlarda tehlikeli ve sıklıkla genetik geçişli ritim bozuklukları akla gelmeli ve mutlaka çocuk elektrofizyoloji konusunda uzmanlaşmış bir hekime başvurulmalıdır. Ayrıca bazen aslında epilepsi yani sara nöbeti diye takip edilen hastaların asıl problemlerinin böyle tehlikeli ritim bozuklukları olduğu görülebilmektedir. Bu yüzden EEG gibi nörolojik tetkikleri normal olan veepilepsi tanısı ile takip edilen çocukların mutlaka çocuk elektrofizyoloğu tarafından da görülmesi gerekir.
Bu tür tehlikeli ritim bozukluklarında nedeni nedir?
Bu ritim bozuklularının çoğu genetik geçişli hastalıklardır. Spor yapmak, yüzmek, heyecanlı aktiviteler, kan biyokimyasındaki değişimler, bazı ilaçlar bu ritim bozukluklarında ölümcül ritmi tetikleyebilir.
Her hastaya genetik test gerekli midir? Kalp için genetik testi nerede yaptırabilirim?
Her hastaya değil ama bu tür ritim bozukluğu şüphesi olan hastada bu test gereklidir. Buna da ancak elektrofizyoloji eğitimi almış çocuk kardiyologları karar verebilir. Bu genetik testler Çocuk ve Genetik Aritmi Merkezimizde yapılabilmektedir.
Ani ölüm tehlikesi olan genetik kökenli tehlikeli ritim bozukluklarında tedavi nasıldır ?
Bu hastaların sürekli ritim ilacı kullanması gerekir. Bir kısmına da şok verebilme özelliği olan defibrilatör adı verilen özel kalp pilleri takılır. Hastaların durumuna göre bazı efor benzeri aktivitilerden kaçınılması veya bazı ilaçları kullanmaması gibi teşhisine göre özel önlemlerin de alınması gerekir. Genetik test sonucu tam sebep ortaya çıkarılınca da bu hastaların yakınlarının aynı hastalık taşıyıcılığı açısından taranması gerekir. Ama daha genetik test sonuçlanmadan zaten 1.derece aile yakınlarının mutlaka benzer durum açısından kardiyolojik testlerden geçmesi gerekir.