ONLİNE İŞLEMLER
Miktar olarak 80 ml’yi aşmayan ve 21-35 günde bir olan adet kanamaları normal olarak kabul edilmektedir. Normal adet kanama süresi 2-7 gün arasında olmalıdır. Adet miktarı, süresi ve sıklığı açısından bu saydığımız kriterlerin dışında olan kanamalar veya adet dönemi dışında oluşan lekelenmeler ve kanamalar anormal rahim kanaması olarak adlandırılır. Anormal kanamalar birçok nedenle oluşabilir. En sık görülen 2 sebep; kadın üreme sisteminin yapısal-anatomik anormallikleri ve ovulasyon (yumurtlama) problemleridir. Her ne kadar konumuz doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen anormal rahim kanamaları olsa da menopoz sonrası dönemde olup da herhangi bir şekilde vajinal kanaması olan kadınların acilen doktora başvurmaları gerektiğini de hatırlatalım
Doğurganlık çağındaki kadınlarda yumurtalıklar kan dolaşımına estrojen ve progesteron hormonu salgılarlar. Bu iki hormon rahimin iç tabakası olan endometrıumu döllenmiş yumurtanın yerleşmesi için hazır hale getirirler. Beynin alt tabakalarında bulunan hipofiz bezi salgıladıkları FSH (follikül uyarıcı hormon) ve LH (lüteinizan hormon) hormonları ile yumurtalıkların estrojen ve progesteron hormon üretimini dolayısıyla yumurtlamayı kontrol ederler. FSH ve LH ile uyarılma sonucu yumurtalıklarda, olgunlaşmamış yumurta hücresi içeren follikül denen yapı gelişmeye başlar. Follikül, büyüdükçe gittikçe artan oranda estrojen salgılamaya başlar. Yeterli estrojen salgılanması olunca hipofiz bezi çok yüksek oranda LH hormonu salgılar ve bu da follikülün içinde tuttuğu yumurtayı serbest bırakması olayı olan yumurtlama olayı gerçekleşir. Bu yumurta hücresi sperm tarafından döllenmezse ve rahim iç tabakasına yerleşmezse; yumurtlamadan 7 gün sonra estrojen ve progesteron üretimi hızla azalır. Bu azalma sonucu rahim iç tabakasını döşeyen hücreler dökülmeye başlar ki işte buna adet kanaması denir. Adet kanaması yumurtlamadan yaklaşık 12-16 gün sonra gerçekleşir. Hipofiz bezinden FSH ve LH hormonunun döngüsel olarak salınımı çok sıkı kontrol edilir ancak çok kolay bozulabilmektedir. Hipofiz bezi yeterli miktarda FSH ve LH salgılayamazsa yumurtlama gerçekleşmez ve adet düzeni bozulur. Yumurtlamanın olmadığı bazı kadınlarda rahim iç tabakasının (endometrıum) progesteron desteğinden yoksun aşırı derecede estrojen hormonuna maruziyeti sonucu bu tabakadada komple dökülmeler olabilmektedir. Bu da düzensiz ve ağır kanamalara yol açmaktadır. Hatta estrojen maruziyeti devamlı olursa rahim iç tabakasındaki hücreler aşırı uyarılıp rahim kanserine bile yol açabilirler.
Rahmin yapısal-anatomik anormalliklerine bağlı olabilir. Sık görülen yapısal anormalliklerin bazıları polipler myomlar ve adenomyozis (rahim iç tabakasının rahimin ış tabakalarına doğru ilerlemesiyle oluşan rahim büyümesi) dir. Diğer sebepler dış gebelik ve düşük tehdidi gibi erken gbelik problemleri ve kanama-pıhtılaşma bozukluklarıdır. Serviks (rahim ağzı) ve veajinanın iyi huylu ya da kötü huylu oluşumları, rahim iç tabakasının kronik iltihabı (endometrit), rahim iç tabakasında yapışıklıklar ve rahim içi araçlar (spiraller) da diğer anormal kanama sebepleri arasında sayılabilir.
Ek olarak normal estrojen ve progestreon salınımını etkileyen ilaçlar (doğum kontrol hapları); diyabet, karacaiğer, böbrek, tiroid bezi (guatr) ve böbrek üstü bezi hastalıkları gibi estrojen-progesteron üretim ve metabolizmasını etkileyen kronik hastalıkları da sayabiliriz. Fiziksel veya duygusal stres ve vücut ağırlığında ciddi değişiklikler hipofiz bezinden FSH ve LH salınımını etkileyerek ve yumurtlamayı engelleyerek anormal rahim kanamalarına sebep olabilirler.
Rahim iç duvarını döşeyen tabakaya (endometrıum) veya rahime ait herhangi bir yapısal-anatomik anormallik olmadan gelişen kanamalara disfonksiyonel uterin kanama denilir. Yapısal anormallikler ve kronik hastalıkları dışlandıktan sonra bu tanı konulabilmektedir. Tabi gebelikle ilgili kanamalar veya pıhtılaşmayı bozan ilaç kullanımı gibi diğer tüm kanama sebepleri de dışlanmış olmalıdır bu tamı konmadan önce. Disfonksiyonel kanamaya en sık kadınların adet görmeye başladığı ilk yılı takip eden 5 yıl içinde veya menopoza geçiş döneminde rastlanmakla beraber her yaş grubunda görülebilir. Disfonksiyonel dediğimiz bu kanamanın sebebi anovulasyon dediğimiz yumurtlamanın olmamasıdır.
Anormal rahim kanaması olan kadınlar mutlaka kadın doğum hekimi tarafından görülmelidir. Tıbbi hikâyelerinin alınması, kanamaya sebep olabilecek durumların sorgulanması ve dikkatli bir fizik muayene gereklidir. Anormal uterin kanamanın sebebini bulmak için birçok tanı yöntemi bulunur.
Detaylı bir fizik muayene ve kan sayımı yapılması sonrası doktorunuz rahimin herhangi bir yapısal anormalliğini tespit etmek için görüntüleme yöntemleri isteyebilir. Rahimi ve diğer üreme organlarını görüntülemek için birçok teknik bulunmaktadır.
Ultrason üreme organlarının yapısını incelemek için yüksek frekanslı seslerin kullanıldığı bir yöntemdir. Radyasyon içermeyen bu teknik rahimi ve diğer pelvik organları incelemek için kullandığımız en sık yöntemdir. Ultrason karın üzerinden yapılabileceği gibi vajinal yoldan da uygulanabilir.
Ultrasondan daha iyi sonuç verebilen diğer bir yöntem olan SIS sonohisterografi (salin infüzyon sonografi) den de bahsedelim. Bu yöntemde önce rahim ağzından geçilen bir kataterle rahim içine ultrason eşliğinde sıvı verilir ve rahim iç duvarındaki polip, myom ya da yapışıklıklar çok daha net biçimde görülebilir. Bir diğer görüntüleme yöntemi olan HSG'de ise bu kataterden içeri sıvı değilde radyoopak dediğimiz iyod içeren bir takım maddeler verilerek karın bölgesinin X- ışınları ile röntgeni çekilir. HSG rahim iç tabakasının kontürlerini gösterdiği gibi aynı zamanda fallop tüplerinin incelenmesini de sağlar.
Daha nadir olarak ise rahim ve diğer üreme organlarını 3 boyutlu görüntüleyebilmek için bilgisayarlı tomografi ve MRI kullanılabilmektedir. MRI pelvik dokuları görüntülemede BT den daha kullanışlıdır ve özellikle adenomyozis şüphesi varsa tercih edilmelidir. Bazen kadın doğum hekimi iyi huylu kötü huylu ayrımı yapabilmek adına rahim iç duvarından poliklinik şartlarında da yapılabilen endometriyal biyopsi işlemini de önerebilir.
Histeroskopi, teleskopa benzer şekilde ucunda kamera olan ince bir aletin rahim ağzından içeriye iletilerek rahim iç duvarının incelenmesini sağlayan bir yöntemdir. Bu aletle endometriumun her noktası direkt gözle görülerek incelenebilmekte şüpheli alanlardan biyopsiler yapılabilmektedir. Histeroskopi genel anestezi altında yapılabileceği gibi bazen de lokal anestezi altında poliklinik şartlarında da yapılabilir. Bazı durumlarda rahim iç tabaka dokusunun daha ileri incelenmesi amaçlı rahim ağzının genişletilip küretaj işlemi yapılması (D&C) gerekebilir. Bu işlem de genellikle histeroskopi ile eş zamanlı olarak yapılabilir. D&C diğer metotların başarısız kaldığı durumlarda ağır veya dinmeyen kanamaların durdurulması için de önerilebilir.
Anormal rahim kanamalarında laboratuvar çalışmaları da yardımcıdır. Üreme çağındaki bu tür kanamaların gebelikle ilişkili olma ihtimali yüksek olduğundan bu hastalarda mutlaka kanda gebelik testi (beta hcg) istenir. Ayrıca kansızlık ve pıhtılaşma problemlerinin tansı için hemogram (tam kan sayımı) gereklidir. Eğer üreme organlarının yapısal problemleri ekarte edilmişse prolaktin, FSH, ve TSH hormon testleri istenir. Yüzde veya gövde alt kısımlarda aşırı tüylenme varsa anormal kanamanın sebebi PCOS (yumurtalıklarda onlarca milimetrik kistler+ erkeklik hormonlarında artış ile seyreden bir hastalık) olabilir. PCOS genelde düzensiz ve ağır menstruel kanamalar yapabilmektedir. Bu hastalıkta androjen dediğimiz erkeklik hormon (testeron,DHEA-S)seviyelerinin ölçümü de gerekir. Hastanın öyküsüne göre karaciğer, pankreas, böbrek ve diğer major organlarla ilgili ek testler yapılabilir. Laboratuvar testleri anormal kanamaya sebep olabilecek altta yatan hastalığa yönelik çeşitlilik gösterebilir
Kanamanın spesifik sebebine göre doktorunuz size özel tedavi planını düzenler. Myom, polip veya skar dokusu gibi üreme organlarının yapısal anormallikleri çoğunlukla histereskopi ile tedavi edilebilir. Histeroskop dediğimiz kameralı borunun içinden rahim içine doğru sevk edilen cerrahi aletlerle yapısal anormallikler çıkartılabilir veya düzeltilebilir. Genelde hastalar histeroskopiden 24 saat sonra günlük aktivitelerine geri dönebilirler. Ciddi komplikasyonları nadirdir.
Yeterli estrojen düzeyi olup da yumurtlamanın gerçekleşmediği kadınlar medroksiprogeteron gibi sentetik progesteronların günlük 5,10 mg 12 gün boyunca kullanılması ile tedavi edilebilirler. Doğal progesteronları da içeren diğer progesteron hormonları kapsül, vajinal fitil veya kas içi enjeksiyon formlarında mevcuttur ve endometrial tabakanın tam dökülmesinin sağlanmasında etkilidirler. Birçok durumda hastalar hem estrojen hem de progesteron içeren düşük doz kombine doğum kontrol hapları ile de tedavi edilebilirler. Bu seçenek anormal rahim kanaması tedavisi ile eşzamanlı olarak doğum kontrol isteği olanlarda özellikle yararlıdır.
Menoraji dediğimiz uzun süren aşırı miktarda kanaması olan kadınlarda tek başına estrojen kullanımı kanamayı geçici olarak durdurmak ve endometrium tabakasını stabilize etmek için önerilebilir. Bu durumlarda genelde endometriumdan biyopsi de önerilir. Ağır kanamayı durdurmak için konjuge estrojen gibi estrojen hormanları ağızdan 1.25-5 mg dozunda 6 saatte bir toplam 24 saat boyunca kullandırılabilir. Alternatif olarak damar yoluyla estrojenler 20-25 mg dozunda her 6 saatte bir verilebilir. Estrojen tedavisinden birkaç gün sonra kontrollü adet kanaması sağlayabilmek amacıyla tedaviye 12 gün boyunca progesteron eklenir. Ağır menstruel kanama düşük doz doğum kontrol hapı kullanımı ile de kontrol altına alınabilir. Kombine doğum kontrol haplarından günde 2-4 tabletin 7 gün boyunca uygulanması ağır adet kanamalarını (menoraji) kontrol altına alır. Sonrasında bu hapların 5-7 gün boyunca bırakılmasını takiben de çekilme kanaması oluşur. Takip eden dönemlerde düşük doz doğum kontrol haplarının standart 21 veya 28 günlük kullanımı adet düzenini sağlar. Eğer doğum kontrol hapları 40 yaş ve üzerinde kullanılacaksa bu hapların kullanımının sakıncalı olduğu durumların olmadığından emin olunmalıdır.
Traneksamik asit ağır kanama dönemlerinde kullanılabilen diğer bir ilaçtır. Günde 2 kere bu ilacın kullanımı adet kanamalarında ciddi bir azalma sağlar. Halk arasında hormonlu spiral olarak bilinilen levonorgestrelli rahim içi araçlar disfonksiyonel ağır kanamaların tedavisinde yararlıdır hatta belki de en etkili yöntemdir diyebiliriz. Ibuprofen gibi prostoglandin sentez inhibitörleri dediğimiz ilaçlar da aşırı adet kanamalarının azaltılmasında etkilidir. Bu son grup ilaç özellikle bakırlı rahim içi araç uygulanması sonrası gelişen kanamalarda oldukça etkilidir.
Anemiye (kansızlık) yol açacak kadar şiddetli adet kanamalarının kontrolünde gonadotropin releasing hormaon (GnRH)analogları bazen kullanılabilmektedir. Bu ilaçlar hipofiz bezinden FSH ve LH salınımı durdurup yumurtalıkların estrojen ve progesteron üretimini menopoz düzeyine indirirler. Kısa bir dönem boyunca GnRH analogları ve demir tedavisi anemiyi düzeltir.
Anormal rahim kanamalarında cerrahi yaklaşımlar histeroskopi ile rahimdeki kanamaya sebep olan oluşumların alınmasını içerir. Myomların alınması (myomektomi) özellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen aşırı adet kanamalı hastalarda önerilebilir. Cerrahi teknik myomların sayısına ve yerleşim yerlerine bağlı olarak değişir. Myomektomi, histerokopik, laparoskopik veya açık cerrahi ile yapılabilir. Bazı kadınlar rahimlerinin açık ya da kapalı cerrahi ile komple alınmasını (histerektomi) isteyebilirler. Ek olarak rahim iç tabaksı olan endometriumun tamamen kazınması olarak tarif edebileceğimiz endometrial ablasyon yöntemi ise gelecekte çocuk istemi olmayan kadınlarda uygulanabilen bir diğer cerrahi prosedürdür. Bu yöntem genel anestezi altında rahim iç tabakasının radyofrekans,kriyocerrahi veya laser ile ortadan kaldırılması işlemidir ve ağır adet kanamalarını düzeltir. Bu işlemden önce endometriumdan kaynaklı ciddi patolojiler dışlanmış olmalıdır. Her ne kadar amaç adet kanamalarını tamamen durdurmak olsa da bu yöntem sonrası sıklıkla adet kanamaları daha az hale gelir.
Ağır menstruel kanamalarda rahimin alınması son seçenektir. Ve çocuk istemi olmayan, ilaç tedavisi veya diğer cerrahi yöntemlerin başarısız olduğu hastalarda iyi bir değerlendirme sonrası düşünülebilir.
Hipofiz bezi ve tiroid bezlerinin hastalıkları yumurtlamanın olmamasına ve adet düzensizliklerine yol açabilir. Yetersiz tiroid hormon üretimi olan hastalar (hiptiroidizm) günlük tiroid hormonu verilmesi ile tedavi edilebilirler. Aşırı tiroid hormonu üretimi olanlar (hipertiroidizm) ise ilaçlar, radyoaktif iyod veya cerrahi olarak tiroid bezinin alınması ile tedavi edilebilmektedir.
Aşırı prolaktin hormonu üretimi olan hastaların (hiperprolaktinemi) tedavisinde genelde ağızdan verilen kabergolinn veya bromokriptin gibi ilaçlarla kullanılır. Aşırı prolaktin yüksekliği olan hastalarda bu prolaktini üreten hipofiz bezi tümörü açısından değerlendirmek için beyin MR tetkiki istenebilir. Hipfiz adenomları bu bezin en sık görülen iyi huylu tümörleridir ve genelde aşırı derecede prolaktin üretimine sebep olurlar. Bu tümörler çok büyükse cerrahi olarak tedavi edilirler.
Bazen aşırı derecede spor yapmak veya zayıflamak aşırı kısıtlı diyetler uygulamak hormonal değişiklikler sonucu düzensiz kanamalara sebep olabilirler. Bu tür hayat tarzı değişiklikleri FSH ve LH hormonlarını aşırı düşük seviyelere inmesine sebep olabilir ve bu da iyi bir değerlendirme gerektirir. FSH hormon düzeyinin aşırı yükselmesi ise prematür ovaryen yetmezlik denen erken menopoz durumunun belirtisi olabilir.
PKOS hastalarında tedavi hastanın amacının çocuk sahibi olmak mı yoksa düzenli adetlerin sağlanması mı olduğuna göre değişir. Çocuk istemi olmayan adet düzensizliği olan hastalarda günlük 5-10 mg dozda 12-14 gün progesteron veya düşük doz doğum kontrol hapları, ileride gelişebilecek rahim kanserini önlemek ve düzenli adet görmeyi sağlamak amacıyla verilebilir. Hem estrojen hem de progesteron içeren haplar sadece progesteron içerenlere göre daha üstün olabilir. Çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda ise klomifen sitrat dediğimiz yumurtlamayı artırıcı ilaçlar verilir. Klomifen işe yaramazsa alternatif tedaviler uygulanabilir. PKOS ileride yüksek tansiyon, kalp hastalıkları, akne, aşırı tüylenme, obezite ve diyabet ile ilişkili olabileceği için uygun biçimde mutlaka tedavi edilmelidir.
Anormal rahim kanamaları üreme çağındaki kadınlarda sık görülen bir sağlık sorunudur ve ilaçla ya da cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Cerrahi yapısal anormallikler bağlı kanamaları düzeltebilir. Eğer yapısal-anatomik bir anormallik yoksa ilaç tedavisi ile düzenli adet döngüleri sağlanabilir. Sebep ne olursa olsun günümüzde anormal rahim kanamaları birçok yöntemle tedavi edilebilmektedir. Hastalar doktorları ile hangi tedavi seçeneğinin kendileri için uygun olacağını konuşmalıdırlar.
Medipol Sağlık Grubu Özel Nisa Hastanesi Op. Dr. Fatma ERSAN Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı 9 Mart 2020