ONLİNE İŞLEMLER
Kemik iliği nakli, yeni adı ile hematopoetik kök hücre nakli (KHT) son yıllarda hem çocuklarda hem erişkinlerde umut veren yeniliklerle önemli değişikliklere uğradı. Bu değişiklikler arasında; tedavi sonrası vücutlarında kalan kalıntı hastalıklara göre seçimi ve tedavinin immunoterapilerle güçlendirilmesi, yeni verici kaynakları, bağışıklık sisteminin düzelmesini hızlandıran uygulamalar, en az zararlı ilaç rejimlerinin kullanımı, nakil sonrası ortaya çıkan yan problemlerin ve yan etkilerin tanı ve tedavisinde yenilikler, yeni hücresel tedaviler sayılabilir. ‘Kime kök hücre nakli yapacağız?’ sorusu her zaman gündemdedir. Bazı hastalıklarda nakil yapma gereksinimi kalkarken bazı yeni uygulama alanları da gündeme gelmektedir. Hemen herkese nakil gerektiren lösemilerde artık çok daha seçiciyiz. Çocuklarda en sık görülen lösemi tipi olan akut lenfoblastik lösemi (ALL)’de artık KHT’i çok daha az ve seçilerek yapılıyor. Örneğin son yıllarda gündeme gelen ve artık ölçebildiğimiz tüm tedavilere rağmen arda kalan vücuttaki kötü hücrelerin (minimal kalıntı hücre / MRD) seviyesine göre nakil kararı alabiliyoruz ve başarımız artıyor. Aynı uygulama daha nadir görülen akut miyeloid lösemi (AML) için de geçerli hale geldi.
GENETİK İNCELEMELER ÖNEM KAZANIYOR
Bunun yanında genetik incelemeler de hızla önemi artan bir yaklaşım olarak görülüyor. Lösemi hastası çocuklarda, geçmişi anne karnına dayanan bazı genetik değişikliklerin hastalığın seyrinde ve dolayısı ile KHT başarısında çok önemli olduğu da gösterildi. Bu özellikleri taşıyan hastaların, ilk tam remisyon dediğimiz, hastalığın kontrol altına alındığı anda nakle alınmasının kurtulma şanslarını arttırdığı da belirlendi. Bu arada tüm kanser tedavilerinde kullanımları hızla artan ‘hedefli tedavi’lerin de devreye girmesiyle KHT yapma gereklilikleri hızla değişmektedir. Örneğin erişkinde daha sık görülen ve kesin nakil gerektiren kronik miyeloid lösemi (KML) de hedefli tedaviler sayesinde artık KHT’i çok az uygulanmaktadır. Artık hedef hastaları iyi değerlendirerek nakil adaylarını seçme, tekrarları engelleyecek ilaç, ışın, radyoterapi yaklaşımlarını geliştirme, MRD’yi azaltmayı sağlayacak yaklaşımları uygulama amaçlarımız arasındadır.
KÖK HÜCRE NAKLİNDE BAŞARI YÜKSELİYOR
KHT, yüksek dozlarda kemoterapi yapabilmek amacıyla çocukluk çağı tümörlerinde de kullanılmaktadır. Bu uygulamaların etkinliğini arttırmaya yönelik nükleer tıp yöntemleri, immunoterapi destekleri de hızla çoğalmaktadır. Bu tümörlerde gelişen tedavilerle belki bu uygulamalara hiç gereksinim kalmayacaktır. Tümör dışı, doğumsal hastalıklarda da KHT uygulamaları çok değişmektedir. Özellikle bağışıklık sistemi yetersizlikleri, akraba evliliklerinin çok olduğu ülkemizde önemli ölçüde artmıştır. Tanı yöntemlerinin geliştiği ve hatta pek yakında doğumsal taramalara da girecek bu grup hastalıklarda KHT uygulamaları hızla artmaktadır ve başarı yükselmektedir. Gen nakillerinin uygulamaya gireceği döneme kadar da tek iyileştirici yöntem olarak da sürecektir. Ülkemizde ve tüm yakın coğrafyada sık görülen talasemi (Akdeniz anemisi/ kansızlığı) da en sık nakil yapılan gruplardandır. Gelişen tekniklerle verici bulma şansının da artmasıyla iyileşen hasta sayısında yükselme görülmüştür. Öte yandan bu hastalıklarda tüm tedavilerde ve demir birikimi gibi yan etkilerin tedavisinde sağlanan gelişmelerle, “Talasemi artık bir kronik hastalık başlığına mı geçiyor?” sorusu da önümüzdeki yıllarda tartışılacaktır.
VERİCİ TEMİNİNDE YENİLİKLER
KHT’de en önemli sorunlardan biri de verici teminidir. Hastaların kendi kemik iliğinin veya kan kök hücresinin kullanıldığı ‘otolog’ KHT’ler artık sadece yüksek doz tedavi yapılacak tümörlerle sınırlı kalmış durumda. Kardeş verici idealdir, ancak tüm aile içi evlilikler, ırksal farklılıklar da göz önüne alındığında, kardeşin doku grubunun tam uyma şansı %25-30 civarındadır. Bu nedenle artık tüm çalışmalar akraba dışı, doku grubu uygun vericilere (Dünya Doku Bankası) ve akraba, tam uyumlu olmayan vericilere (haploidentik nakiller) yönelmiştir. Halen dünyada 30 milyonun üstünde, Türkiye’de 300 bine yaklaşan verici bilgi bankaları pek çok hastaya verici kaynağı olmaktadır. Buradan verici bulunamadığı durumlarda, artık hücre ayıklamaları veya nakil sonrası bazı hücrelerin yok edilmesi ile anne-baba gibi kısmi uyan akrabalar da verici olabilmektedir, bu nakillere de ‘haploidentik KHT’ adı verilir. Kordon kanı nakilleri de yeni açılım gayretleriyle devam etmektedir. İçerik olarak red, hücre kavgaları gibi durumlara yol açan hücreleri sınırlı içerdiği için ideal gibi gözükse de, içerdiği hücre sayısının kısıtlılığı ve çoğaltılmasındaki yetersizlikler nedeniyle tartısı fazla alıcılarda yetersiz kalmaktadır. Bu konularda çalışmalar da sürmektedir. Malin hastalıklarda elde bulunan vericiyi en etkin ve hızlı kullanmak gerekmektedir. Buna karşın tümör dışı, malin olmayan, genellikle doğumsal hastalıklarda doku grubu uyumu, özellikle göbek kordonu kanı naklinde hücre miktarı ve KHT zamanlaması önemlidir. Talasemi ve orak hücreli anemi gibi hemoglobinopatiler, bağışıklık (immun) yetersizlik sendromları, kemik iliği yetmezliği hastalıkları ve metabolik hastalıklarda KHT halen tek iyileştirici tedavidir. Bu grupta tam uyum (10/10) aranmaktadır. Son yıllarda, destek tedavilerde, hazırlama tedavilerinde ve nakil sonrası tedavilerde sağlanan gelişmeler başarıyı arttırmaktadır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ DAHA ÇOK BASKILANIYOR
Allojenik KHT dediğimiz ve bir başka kişiden yapılan nakillerde, hastanın nakil sonrası bağışıklık sisteminin yeniden ve doğru yapılanması çok önemlidir. Yeni uygulamalarla bağışıklık sisteminin daha çok baskılanması gerekmektedir. Bu yerleşen hücrenin reddi olasılığını azaltmaktaysa da bağışıklığın yeniden şekillenmesini geciktirmektedir. Bu amaçla KHT sonrası bazı bağışıklık hücrelerinin yeniden verilerek yapılandırmanın hızlandırılmasına çalışılmaktadır. Alıcı-verici kök hücrelerinin savaşı olarak özetleyebileceğimiz ‘graft versus host hastalığı / GvHH’dan korunma ve tanı ve tedavisindeki yenilikler, infeksiyonların korunma ve tedavisindeki değişimler ve hastalığın tekrarının önlenmesi en önemli başlıklardır. GvHH’da artık immun hücrelerin vücut içi ve dışı ayıklanması yanında değişik immun baskılayıcılar, fotoferez, mezenkimal kök hücreler de kullanılmaktadır. KHT sonrası artan başarının en önemli nedeni infeksiyondan korunma ve etkin tedavidir.
AŞI HAFIZASI SİLİNİR
Korunmada tüm infeksiyon etkenlerinin (bakteri, virus, mantar vb.) kapsanması ve alıcının özelliklerine uydurulması gereklidir. Özellikle çocuklarda daha önce yapılmış aşı hafızasının silindiği bilinmektedir ve yeniden aşılama gerekmektedir. Ayrıca ölü aşıların hastanın ek sorunu yoksa 6’ncı aya çekilmesi, canlı aşıların ise 2 yıl sonraya bırakılması benimsenmektedir. Çocuklarda, KHT öncesi hazırlamada ve sonrasında kullanılan tüm ilaçların hem etkin, hem de az yan etkili olması genel amaçtır. Bu nedenle artık ilaç düzeyleri uygulama esnasında da titizlikle izlenmekte ve gereksinime göre değiştirilmektedir. KHT sonrası diğer önemli yan etkiler arasında damar tıkanıklığı hastalığı/ VOD, graft (verilen kök hücre) yerleşiminde sorunlar, graft reddi, gerekli yeni ilaçların temini, bağışıklık sistemini etkileyecek girişimlerin getirdiği sorunlar sıralanabilir.
MİKROBİYATA ÇOK POPÜLER
Geç dönemde ise tüm organların çalışmasının ve büyüme gelişmenin izlenmesi, çocuklarda diş sağlığı, ruh sağlığı, eğitime dönüşte destek, eksiklerin yerine konması önemlidir. Artık doğru bilinen pek çok şeyin de önemini kaybetmekte olduğu da bir gerçektir. Uzun yıllar hastalar özellikle KHT sonrası graft yerleşene kadar çok sıkı önlemlerle korunmuşlardır ve korunmaktadırlar. Uzaylı benzeri giysilerle dolaşan sağlık personeli hasta ve yakınları için hem saygı duyulan, hem de biraz ürkülen bir ortam yaratmıştır. Halen hastalar özel hava filtreli odalarda bakılmaktadır, ama sağlık personelinin aldığı önlemlerin başını ‘el temizliği’ çekmektedir. Bunun yanında yaşanan ortama uygun önlemler alınmaktadır. Yenilen gıdaların sterilliği de çok önemsenen bir gerçektir. Hatta eski yıllarda hastanın bağırsağı bile mikropsuz hale getirilmeye çalışılmaktaydı. Bu uygulama terk edilse de yiyeceklerin temizliği önemlidir. Ancak hastanın bağırsağındaki doğal ortamın korunması son yılların en popüler konularından olmuştur. ‘Mikrobiyata’ adıyla bilinen bu doğallık yaklaşımı artık tedavilere bile girmektedir. KHT yapılan çocuk hastaların tamamıyla normale dönmesi, yaşamını yaşıtlarından farksız sürdürmesi ve topluma yaralı bireyler olması hepimizin sorumluluğundadır. Biz hekimler olarak daima en iyisi için çalışmaktayız.